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周围神经损伤须及时综合治疗

周围神经损伤一般病程长、恢复慢、后果严重,但是如果能早期发现给予及时的综合康复治疗,可以明显改善预后。临床康复目标是防治并发症与合并症,促进神经再生,保持肌肉质量迎接神经再支配,促进运动与感觉功能的恢复,最终改善患者的生活与工作能力。

关键是及早发现

对于疑似外周神经损伤的患者,首先可根据肢体压砸部位、临床症状和体格检查,判断神经损伤的部位、性质和程度,包括受伤部位的检查;肢体姿势(有无畸形——桡神经伤有腕下垂;尺神经伤有爪状手,即第4、5指的掌指关节过伸,指间关节屈曲;正中神经伤有猿手;腓总神经伤有足下垂等)。

运动功能的检查:根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度(用六级法区分肌力);感觉功能的检查:检查痛觉、触觉等及其改变范围,判断神经损伤程度,神经修复后,粗感觉恢复较早较好;神经损伤后,支配区的皮肤常发冷、无汗、光滑、萎缩,坐骨神经伤常发生足底压疮,足部冻伤,无汗或少汗区一般符合感觉消失范围;反射:可出现腱反射消失或减退;神经近侧断端可有假性神经瘤,常有剧烈疼痛和触痛,触痛放散至该神经支配区;神经干叩击试验(Tinel征):当神经损伤后或损伤神经修复后,在损伤平面或神经生长所达到的部位,轻叩神经,即发生该神经分布区放射性麻痛,称Tinel征阳性。

肌电图检查可确诊

如果临床诊断外周神经损伤,可进行电生理检查,如肌电图及诱发电位检查,判断神经损伤范围、程度、神经再支配情况、吻合后恢复情况及预后。但是应该掌握好检查时机,比如肌电图纤颤电位的出现常比较晚,如果过早检查常不易发现。

根据临床及电生理检查结果可以将神经损伤分为6级,Ⅰ级:又称神经失用症,常可以完全恢复,一般需最多12周;Ⅱ级:又称轴索断裂,有可能完全恢复;Ⅲ级:严重程度比Ⅱ级重,不能完全恢复功能;Ⅳ级:大范围的神经损伤,康复治疗效果差;Ⅴ级:神经完全离断,需要手术治疗恢复神经的连续性;Ⅵ级:神经混合性损伤,有些纤维离断,有些纤维仍然有功能,需要外科手术。

治疗方法主要有两种

非手术疗法  对周围神经损伤,不论手术与否,均应保持肢体良好的血液循环、关节动度和肌肉张力,预防继发畸形和外伤。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件,伤后和术后均可采用。包括解除骨折端的压迫,防止瘫痪肌肉过度伸展,保持关节动度,预防因肌肉失去平衡而发生的畸形,如足下垂可引起马蹄足,尺神经瘫痪引起爪状指,多进行被动活动,锻炼关节全部动度。可辅以理疗、按摩及适当电刺激。对于尚存在和恢复中的肌肉,应加强肢体功能锻炼。

手术治疗  神经损伤后,原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复,锐器伤如早期未修复,亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3~4周为宜。但时间不是绝对的因素,晚期修复也可取得一定的效果,不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。手术方式包括神经松解术、神经吻合术。对于闭合性神经损伤可暂不予手术处理,观察3个月后视恢复情况决定下一步治疗方法。对于开放性的神经损伤,特别是创面感染时,无论神经是否断裂,均不予手术处理,可观察3个月后酌情再进行神经修复手术。

在周围神经损伤的治疗中康复非常重要,贯穿整个治疗过程。康复目标可分为短期目标和长期目标。短期目标主要是在周围神经损伤早期,及早消除炎症、水肿,促进神经再生,防止肢体发生挛缩畸形;在损伤的恢复期,主要是促进神经再生,恢复神经的正常功能,矫正畸形。康复的长期目标是使病人最大限度地恢复原有的功能,恢复正常的日常生活和社会活动。

治疗需要较长过程

康复措施主要包括:1. 运动疗法:在周围神经损伤的康复中占有非常重要的地位,应注意在神经损伤的急性期,动作要轻柔,运动量不能过大。保持功能位、被动运动和推拿,提倡主动运动,如神经损伤程度较轻,肌力在2~3级以上,在早期也可进行主动运动,但是应注意运动量不能过大,尤其是在神经创伤、神经和肌腱缝合术后。2. 物理疗法:包括温热疗法,激光疗法有一定消炎、促进神经再生的作用。水疗法可以缓解肌肉紧张,促进局部循环,松解粘连。3. 矫形器治疗:周围神经损伤特别是损伤后,由于神经修复所需的时间很长,很容易发生关节挛缩。因此早期就应将关节固定于功能位。进入恢复期,康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。物理治疗和某些药物可以促进神经再生。药物主要是神经营养因子(NTFs),其中神经生长因子(NGF)和成纤维细胞生长因子(FGF)是研究得最早和最多的,并已在临床应用。

外周神经损伤需要早期及时综合诊治,而且常常需要一个较长期的治疗过程。只有积极的治疗,才能最大限度地降低长期的功能残疾,提高远期的生活质量。

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