新万博篮球
香港天邻基金会协作医院
上海阳光康复医院协作医院
扬州大学医学院教学单位
江苏省人民医院协作医院
咨询热线: 0514-87291723 87290626
您当前的位置:首页 > 康复项目 > 神经外科术后康复

周围神经损伤修复的进展及展望

随着我国交通和工业经济的发展,高能量创伤患者明显增加。臂丛神经损伤(BPI)这种致残率很高的疾患已成为临床常见病和多发病,同时也成为临床研究热点之一。在BPI的修复重建中,从恢复肩关节功能发展到恢复肘关节功能,目前已向恢复手部功能为目标不断取得进展,应用丛外、丛内神经移位并结合游离肌肉移植使手部功能修复已成为可能。

近半个世纪以来,BPI的主要治疗手段是神经移位修复,采用丛外动力源神经,如副神经、肋间神经、膈神经、颈丛运动支、舌下神经及健侧C7神经根等。除了舌下神经移位方法基本被放弃外,在BPI的治疗上已逐渐形成共识:第一,全BPI应尽早手术探查。术前、术中可采用诱发电位测定作为辅助诊断的方法,以明确神经损伤的范围和程度。第二,在多个神经根损伤时,应采用复合式多组神经移位的方法,从而系统地恢复臂丛神经功能。本期杨明杰等的综述系统介绍了治疗上比较成熟的方法。1986年顾玉东等首创性应用健侧C7神经根移植治疗,解决了BPI修复中动力神经来源匮乏这个最为棘手的问题。C7神经根纤维的数量大大超过肋间神经、副神经、膈神经和颈丛神经所含纤维的总和。对C7神经根的组织化学研究表明其前股含较多感觉成分(62%),特别在前股内侧,运动纤维占38%,后股含较多运动纤维(64%)。临床上重建患肢运动功能选后股神经移位,重建感觉功能则选前股内侧束为主。

健侧C7神经根的移位需要移植神经作为桥梁,如使用较为粗大的长段神经移植,常出现移植神经中心坏死,形成瘢痕影响移植的效果。移植神经的血供问题备受关注。目前临床上采用以下4种方法:①带小隐静脉的腓肠神经移植,包括动脉化神经血管束和静脉化神经束,此法适用于移植床为瘢痕组织而又无法应用带蒂尺神经移位。②带尺动静脉的尺神经移位,适用于尺侧上副动脉损伤或缺如时,以及需较长段尺神经无法保留尺侧上副动脉。③带蒂尺神经移位,即腕部切断尺神经(包括腕部尺神经主干及腕背尺神经皮支),肘部保护尺神经主要血供来源尺侧上副动脉及其分支,在无张力下与健侧C7神经根吻合,二期切断尺神经近端,用于移位部分吻合。这是目前临床采用较多,应用后证明是一种效果较优的方法。④游离腓肠神经多股移植,其中与带血管尺神经桥接效果最优。游离神经移植有2个条件,其一为神经床有良好血供,其二为移植神经的途径。本期徐文东一文对带与不带血供的全长膈神经移位临床应用比较有较为明确的观点。

在BPI神经移位修复同时,发展到应用同侧自身的丛内神经干、股或束支作为动力源神经修复方法,手术操作简单、可行。由于神经端端吻合和减少再生时间,因此修复效果更佳。最引人注目的是对C7神经根深入的基础研究后,徐建光(1999)报道上干神经损伤时C7神经束组移位治疗的效果。Oberlin等(1994)首次报道应用同侧10%的尺神经束移位直接吻合肌皮神经肱二头肌肌支,成功地修复了屈肘功能。臂部和前臂的正中神经、尺神经以及桡神经的移位,都是丛内神经移位修复的典范性术式。本期孙坚等报道丛内神经移位是一篇口腔颌面外科中的应用,利用C7神经后股和副神经根远端吻合重建斜方肌功能。值得注意的是,BPI丛内神经修复时,Menneull(1996)应用神经端侧吻合修复56例BPI患者,结果表明近端肌肉(如肱二头肌)远端皮肤感觉(手掌侧)修复效果好。Franciosi等(1998)报道了5例上臂肌皮神经端侧吻合于尺神经,术后4~6个月肱二头肌功能有恢复。对于端侧吻合神经后出现侧芽机制和营养因子影响的研究尚待进一步开展。朱庆棠介绍了一种实验性的神经梳理技术为今后观察侧芽生长提供了研究方法。

关于神经移位修复的方法,学术界已有大宗的报道。没有这些基础研究,临床上是不可能取得现今的长足进步。Hallin等(1997)报道将全臂丛神经根性撕脱伤的患者C6神经根和用神经移植后的C7神经根回植入脊髓的手术,可恢复上肢近端包括三角肌、肱二头肌和肱三头肌收缩功能。椎管内脊髓水平的神经修复是一项具有挑战性的技术,国内外近十年来已陆续进行有关基础研究。本期张军等报道脊髓前体细胞移植的实验研究,作了很好的尝试。王春生等研究嗅鞘细胞移植对神经损伤后脊髓和节内神经元的保护作用,也有所发现;其机制和修复效果尚存在许多不清楚的地方,手术精细度方面也有待提高。由于C7神经根的基础研究和临床应用的深入,我国在BPI治疗水平已经处于国际领先地位。今后对于脊髓运动神经元逆行性退变、大脑皮层功能转化机制的阐明、中枢神经的康复,以及充分有效地利用供区神经纤维直接移位支配靶肌减少神经错长等将成为下一轮研究的热点。

本期中有一篇有关不可逆臂丛神经不全损伤的功能重建论文。对于BPI已经或未经神经修复的患者,晚期功能重建是治疗中非常重要的一个方面。黄富国报道20年来对肩、肘和手11种重建功能的治疗模式提出了非常重要和经典的观点和评价。在我国骨科界中对于术后康复治疗的地位还有待进一步提高认识,其重要性决不亚于单纯手术治疗。

周围神经缺损的修复采用组织工程化人工神经的方法近20年来文献极多,均围绕着种子细胞的采集与扩增、支架材料的选择以及神经营养因子的影响3个方面展开研究。王敏报道了甲状腺激素人工神经桥接大鼠神经缺损修复效果的组织学研究。沈华报道了甲壳素涂层预置引导纤维神经导管的支架研究。近年来,转化生长因子和骨形成蛋白2对雪旺细胞增殖的研究都具有一定的启示性结果。在组织工程化人工神经的研究中,不可忽视的一个方面,即关于细胞和材料之间的相互关系。从分子水平对材料生物相容性,以及运用分子生物学方法对材料表面情况调控、细胞行为的研究是今后值得学术界关注的方面。

香港天邻基金会协作医院
上海阳光康复医院协作医院
上海复旦大学附属中山医院协作医院
上海复旦大学附属华山医院协作医院
扬州大学医学院教学单位
江苏省人民医院协作医院
济宁医学院实践教学基地